Cáncer Genitomamario

Dra. Natalia Makuka
Residente Ginecología tercer año


El cáncer de mama y el cáncer de cuello uterino a nivel mundial sin consideramos la esfera ginecológica son los dos más frecuentes, seguidos por el cáncer de cuerpo uterino y ovario. Los que presentan la mayor incidencia y mortalidad.

En Uruguay son los dos primeros en incidencia y mortalidad en la esfera ginecológica. Si consideramos los canceres en general en la población, el cáncer de mama es el primero en incidencia y mortalidad en las mujeres, seguido en frecuencia por el cáncer colorrectal, cáncer de cuello uterino, tiroides, pulmón, cuerpo uterino, ovario y páncreas.

La Ley 17.242 del año 2000, promueve la prevención del cáncer de cuello de útero y cáncer de mama. Facilitando la realización de los estudios y análisis preventivos como son la colpocitologia oncológica(PAP) y mamografía. Reconociendo a todas las mujeres trabajadoras el derecho a un día libre y sin descuento de su sueldo, para facilitar su concurrencia a realizarse exámenes de PAP y/o radiografía mamaria. Estableciendo que los centros que expidan Carné de Salud deben dar la posibilidad a la trabajadora de hacer conjuntamente los dos exámenes.

El Decreto que reglamentó a esta Ley, agregó que todos los Centros de Salud e Instituciones Médicas públicas o privadas que hagan Papanicolaou y/o radiografía mamaria tienen la misma obligación.


CANCER DE CUELLO:
El cáncer de cuello uterino es una afección prevenible en todos los casos. Se conoce la manera en la prevención integral en los diferentes niveles. El Uruguay cuenta desde el año 2011 con el primer Plan nacional de prevención integral del cáncer de cuello uterino.


¿Cuál es la causa del cáncer de cuello uterino?
La causa es una infección por el virus HPV (virus del papiloma humano), siendo una condición necesaria pero no suficiente para el desarrollo del mismo. Es un virus de transmisión sexual (con o sin penetración) que puede afectar piel o mucosas. Es la infección de transmisión sexual más frecuente a nivel mundial.
Existen más de 100 tipos diferentes de HPV, 40 de los cuales se asocia a patología de cuello uterino y ano rectal. Se clasifican en bajo y alto grado oncogénico, según su potencial para transformar células normales en malignas. Los serotipos 6 y 11 son de bajo riesgo, vinculado al desarrollo de verrugas genitales llamadas condilomas. Los serotipos 16,18,31,33,35,39 45 son de alto riesgo vinculados al cáncer de cuello uterino. Pudiendo estos tipos coexistir.


¿Qué es la colpocitologia oncológica(pap)?
Es un método de screening que consiste en recolectar material de la superficie del cuello uterino, así como a nivel endocervical, el cual contiene células que se desprenden del mismo para posterior estudio microscópico.
Permite la detección de lesiones precursoras, cáncer de cuello uterino en etapas tempranas, así como otras alteraciones del tracto genital femenino. El screening realizado regularmente o a repetición es lo que asegura el aumento de la sensibilidad diagnóstica. El PAP ha tenido tanto éxito en la reducción de la incidencia de cáncer de cuello uterino, porque su sensibilidad aumenta en el contexto de un uso repetido.


¿Cuándo se comienza el screening?
Se recomienda a partir de los 21 años independientemente de la historia sexual con un fuerte nivel de evidencia científica. En pacientes sin factores de riesgo para cáncer de cuello uterino se recomienda las dos primeras tomas de PAP de forma anual y de ser normales ambas continuar la realización del mismo cada tres años.


¿Cuáles son los factores de riesgo para cáncer de cuello uterino?
Estos factores de riesgo excluyen las recomendaciones antedichas de la frecuencia en la toma de PAP y será decisión del médico tratante.
Son factores que aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de cuello de útero, pudiendo alterar también la evolución y comportamiento de las distintas lesiones.
Estos son: infección por HPV, inmunocompromiso (portadoras de VIH, trasplantadas, en tratamiento con quimioterapia y/o toma crónica de corticoides), lesión de alto grado de cuello uterino(HSIL), tabaquista, tamizaje de cuello previo inadecuado.


¿Cuándo se debe realizar la colposcopia?
La colposcopia es un estudio complementario al PAP, no es de rutina y está indicado cuando existen alteraciones en el mismo.


¿Como es el tratamiento de las lesiones de cuello uterino por HPV?
No existe un tratamiento específico para la eliminación de virus. Existen diferentes alternativas de tratamiento para las diferentes lesiones. No todas necesitan un tratamiento médico, aunque si todas ellas necesitan seguimiento. El tratamiento es individualizado a cada paciente, dependiendo del tipo de lesión, del grado, de la extensión, localización y aspecto de la misma.
La medida más efectiva contra la infección por HPV es la prevención.


¿Como se puede prevenir?
Las lesiones preneoplasicas de cuello uterino son lesiones potencialmente graves dada su evolutividad pero 100% curables en esta etapa. De ahí la importancia de su detección temprana y tratamiento adecuado. Contamos con diferentes herramientas al momento actual para su profilaxis. Modificar factores de riesgo para adquirir el HPV, así como cofactores que influyen en su progresión. Esto implica una correcta educación respecto a la salud sexual y reproductiva para evitar conductas de riesgo fomentando la sexualidad libre y responsable y el uso de método anticonceptivo de barrera (preservativo masculino y femenino) para prevenir Infecciones de transmisión sexual. Tratamiento oportuno de infecciones genitales que ayudan a la coinfección con el HPV. Cesación de tabaquismo. Buena alimentación con aumento de consumo de frutas y verduras, aumento de horas de descanso. Control ginecológico regular, así como realización de PAP como se habló previamente.

Contamos actualmente con 2 vacunas frente a los tipos más prevalentes del HPV. La bivalente(cervarixR) incluye los 16 y 18 los cuales son de alto riesgo oncológico. La tetravalente(gardasilR) agrega los genotipos 6 y 11 vinculados al desarrollo de condilomas. En nuestro país la vacunación es gratuita pero no obligatoria en menores de 12 años, previo a consentimiento informado. La administración de la vacuna no sustituye al PAP ya que son estrategias complementarias. Si ya ha iniciado las relaciones sexuales y/o presenta la infección por HPV es recomendable la vacunación de todos modos, se valorará en conjunto con la paciente y el ginecólogo.

Existen estudios que avalan su uso hasta los 45 y en pacientes que presentan infección por HPV dado que protege para otros serotipos y disminuye el riesgo de progresión de las lesiones ya existentes.

La prevención es la clave. Constituye un problema trascendente en nuestro país y en el mundo. En Uruguay muere una mujer cada dos días por cáncer de cuello.

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