SMI - Servicio Médico Integral

Por quinto año consecutivo el SMI organizó las Jornadas internacionales de patología cardiovascular integrada, que tuvo cuatro mesas relacionadas con diferentes aspectos de la patología. Las exposiciones y discusiones se refieron a hemodinamia y cirugía, dolor torácico y tromboembolismo pulmonar para finalizar con una dedicada a la hipertensión arterial. Sobre este punto y sus implicancias conversamos con el Dr. Carlos González Trías, integrante del comité organizador.

 

- ¿Por qué el título de la mesa es la pregunta "solo hipertensión arterial"?
- Eso va de la mano porque la experiencia demuestra que los pacientes no tienen una solo enfermedad sino una serie de aspectos que se empiezan a sumar y uno de lo más preocupantes es que, en la gran mayoría de los casos, esos aspectos van unidos a una enfermedad que que es la obesidad. Todos esos pacientes con pre diabetes, diabetes, dislipemias, hipertensión en muchas casos van agarrados de la obesidad.

Este es un tema muy preocupante a nivel mundial y desde ya puedo adelantar que va a ser uno de los temas principales en la jornada del próximo año.

- ¿Desde la consulta cómo se debe atender el tema de la obesidad con los pacientes?
- No encarar desde el punto de vista de "tiene que adelgazar, coma sin sal, coma manzana todos los días, corra", no, porque va más allá de todo eso. En lo referido a la obesidad hay muchas cosas atrás del tema: problemas políticos, económicos, industriales, que uno no puedo ahondar en eso pero uno refiere al paciente obeso, que es consecuencia de todo eso, y el médico tiene que manejar algunos tonos de esa música para poder entender al paciente obeso.
No es un tema fácil. Que yo recuerde no hay estudios o datos en Uruguay pero, si se extrapolan datos a nivel mundial, el 40% de la población de Estados Unidos es obesa, por ejemplo. Tal vez acá sea 30 o el 35%, basta que te pares en una vereda y veas.

Hay muchas teorías de la enfermedad, muchas líneas de investigación pero hay algo que es fundamental y es el hábito de alimentarse. La dieta habitual de un uruguayo es la harina: mate, bizcochos y refuerzos y el hábito alimenticio que tiene que ver con un comportamiento social, con las costumbres y con el entorno, que te va a llevando a eso. Este no es un problema solo médico, es un problema también social, político, económico. Y es grave porque en mayores de 45 años la principal causa de muerte es la cardiovascular y la obesidad tiene una incidencia e interviene tan fuertemente en la determinación de los factores de riesgo que aunque algunos de ellos sean independientes, como la hipertensión, juegan un papel preponderante. En la hipertensión, la diabetes, la dislipemia, la madre de todo en la gran mayoría de los casos es la obesidad.

 

- ¿Tomando en cuenta ese contexto social y económico, cómo actúa el médico para que el paciente concientice su situación y haga un cambio en su conducta?
- Con todo ese trasfondo tenemos que aprender a manejar la obesidad porque la facultad no enseña eso, por lo menos en mi generación- y tampoco ahora hasta donde yo sé- no se está formando al médico para poder enfrentar esa situación. Porque con un pase a nutricionista o un consejo de ejercicio no terminó la cosa. Yo me inclino por la línea conductual, por explicar al paciente en términos que pueda entender (otra cosa que la facultad no prepara, pero sería para otra nota) ponerse en su lugar y hablar con él hasta que estemos seguros que entendió. Como médico tenemos la responsabilidad de hacernos entender y luego el paciente tendrá la responsabilizarse de las determinaciones y opciones que pueda ir tomando.

No solo es "señor tiene que comer sin sal y tomar los remedios, señor tiene que tomar las estatinas para bajar el colesterol", no son hechos puntuales porque el paciente es un todo. ¿Y por qué es obeso? te puedo asegurar que nadie tiene idea por qué se genera la obesidad, por eso digo que no es solo lo que comes o la calidad o cantidad sino, lo más importante, cuándo. En general todo el mundo cena y nadie les explica qué pasa con el individuo cuando se despierta: el cuerpo manda la alerta de que estas en vigilia y necesitás energía para estar despierto, si vos no te alimentás la energía la toma del músculo. Llegás hasta la noche y te comés todo y estás en otro estado metabólico que no necesita la energía que gasta de día y con las ocho mil o diez mil calorías que te comiste en la cena te fuiste a dormir y el cuerpo guarda energía en la grasa, forma tejido adiposo.


- ¿Se soluciona la situación si el paciente cambia de hábitos?
- Hay muchas veces que sí. Si vos tenés a una persona con estado de prediabetes, con un índice de masa corporal mayor de 25, si lo tenés hipertenso y tenés adelante a una persona con un sobrepeso exagerado ¿qué pasa con el individuo que baja 30 o 40 kilos? la presión se normaliza y se normalizan los parámetros de dislipemia, salvando algunos hereditarios que merecen tratamiento.

Al individuo le tiene que hacer "click" la llave. Yo estoy convencido de la que la forma que se puede lograr es que explicarle eso que hablábamos antes del alimento al despertarse y al dormir, ese el aspecto más relevante de la consulta cuando tenés al paciente que padece la enfermedad de la obesidad. La gordura es solo un aspecto, hay que explicarle que es una adicción, un mal relacionamiento con el alimento, ahí es cuando se logran los mejores resultados.


- ¿En la consulta diaria se nota un incremento de la enfermedad obesidad en la población?
- Yo estoy sesgado porque soy cardiólogo: los recibo antes y después del evento cardiovascular, del infarto o de la enfermedad coronaria grave o después del ACV en el caso de los hipertensos severos pero en medicina te puedo asegurar que de 10 pacientes, 6 van por problemas cardiovasculares y por lo que llamamos en términos difíciles comorbilidad, es decir otras enfermedades que van a de la mano de los aspectos cardiovasculares como la diabetes, por ejemplo. A nivel mundial pasa que al hipertenso lo ve el cardiólogo, al diabético lo ve el diabetólogos: el tratamiento está diversificado y los que manejaban todo los aspectos hace 30 años atrás éramos los médicos generales y por eso hoy día uno sigue insistiendo en que el médico general debe manejar conjuntamente todos los aspectos y derivar al especialista los casos en que el profesional requiere una consulta. Esto está en revisión en todos lados, no es un problema de nuestro sistema de saludo es un problema global de cómo está conceptualizada la cosa.

La insuficiencia cardiaca es una de las causas más frecuentes de ingresos a sanatorio y eso es una bola de nieve que se va armando y la preocupación es a nivel internacional. Se está formando la pandemia que va a matar más que el ébola y que el sida, lo que está matando y va a matar mucho más de acá a 20 y 30 años es esto. Estamos todos muy preocupados entonces el tema pasa por formar a las nuevas generaciones y por el trabajar en equipo, eso es fundamental. Pero el equipo no es que el tipo tiene que sacar 8 órdenes y ver a 8 personas en días diferentes, el equipo básico es médico, nutricionista y psicólogo especializado en aspectos conductuales. En el SMI, por ejemplo, está la posibilidad de la policlínica del Dr. Pedro Rivero Amespil que tiene muy buenos resultados y es un lugar donde uno puede derivar a los pacientes, donde se hace un encare de forma integral y que está coordinada por un médico de gran experiencia como lo es Rivera Amespil. Pero, ya te digo, el equipo básico es el que hablamos: médico, nutricionista y psicólogo y luego, obviamente, se pueden integrar otros actores. Además este tema hay que difundirlo....cuando uno revisa bibliografía de otros lugares ve que están todos en la misma, porque está todo el mundo angustiando buscándole la vuelta a solucionar este problema.